FORMULAIRE POUR SIGNALER

UN EXERCICE ILLÉGAL

Date :	Cliquez ici pour taper du texte.

Identification de la personne ou de l’organisation signalée
Nom :	Cliquez ici pour taper du texte.
Prénom :	Cliquez ici pour taper du texte.
Nom de l’organisation :	Cliquez ici pour taper du texte.
No civique :	Cliquez ici pour taper du texte.	Rue :	Cliquez ici pour taper du texte.	Apt./bureau :	Cliquez ici pour taper du texte.
Ville :	Cliquez ici pour taper du texte.	Province :	Cliquez ici pour taper du texte.
Code postal :	Cliquez ici pour taper du texte.	Téléphone :	Cliquez ici pour taper du texte.
Courriel :	Cliquez ici pour taper du texte.
Site Internet :	Cliquez ici pour taper du texte.

Activité(s) réservée(s) que vous croyez être exercée(s) illégalement ou le titre usurpé :

Titre de chiropraticien

Autre(s) activité(s) réservée(s) :	Cliquez ici pour taper du texte.

Preuves de l’exercice illégal : (ex. carte professionnelle, photo de la publicité, capture d’écran de la publicité sur les réseaux sociaux, dépliant informatif, reçu de services, etc.)

Avez-vous des preuves à joindre à votre signalement?	Oui	Non

Énumérez en quelques mots l’objet de votre signalement (ou tout autre commentaire) :

(par exemple, identifiez l’endroit et la date où ont eu lieu les faits reprochés, relatez les faits et exposez les motifs qui vous amènent à croire qu’il y a eu pratique illégale.)

Cliquez ici pour taper du texte.

Identification du signalant
Je souhaite que mes informations demeurent anonymes
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Prénom :	Cliquez ici pour taper du texte.
No civique :	Cliquez ici pour taper du texte.	Rue :	Cliquez ici pour taper du texte.	Apt./bureau :	Cliquez ici pour taper du texte.
Ville :	Cliquez ici pour taper du texte.	Province :	Cliquez ici pour taper du texte.
Code postal :	Cliquez ici pour taper du texte.	Téléphone :	Cliquez ici pour taper du texte.
Courriel :	Cliquez ici pour taper du texte.

Est-ce que vous êtes prêt à témoigner dans le cadre d’un procès?	Oui	Non

Est-ce que vous êtes à l’aise que nous utilisions ces informations même si vous ne témoignez pas?

Oui	Non

Faire parvenir à :

Ordre des chiropraticiens du Québec

Signalement – Exercice illégal

7100, rue Jean-Talon Est, bureau 250

Anjou (Québec) H1M 3S3

Télécopieur : 514-355-2290

Courriel : exerciceillegal@ordredeschiropraticiens.qc.ca